鄢陵縣醫(yī)療保障局“雙隨機、一公開”隨機抽查實施細則（試行）
第一條 為深化“放管服”改革，優(yōu)化營商環(huán)境，加強事中事后監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法檢查行為，根據(jù)《河南省醫(yī)保基金監(jiān)管“雙隨機、一公開”抽查實施細則》(試行)、《河南省醫(yī)療保障局關于開展醫(yī)保基金“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作的通知》(豫醫(yī)保辦[2021]20號)等文件規(guī)定，結(jié)合我縣實際，制定本實施細則。
第二條 本細則所稱“雙隨機、一公開”抽查，是指醫(yī)療保障行政部門和由行政部門委托的稽核部門對定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定情況進行監(jiān)督管理，隨機抽取被檢查對象、隨機選派檢查人員，及時公布檢查和處理結(jié)果的監(jiān)督檢查工作機制。
第三條 除投訴舉報、媒體曝光、智能監(jiān)控、專項檢查、上級部門(單位)交辦、其他部門(單位)移送以外，醫(yī)療保障行政部門依據(jù)法定職責對檢查對象實施監(jiān)督檢查時，均通過“雙隨機、一公開”抽查方式進行。
第四條 “雙隨機、一公開”抽查工作應當遵循依法實施、全面檢查、權責明確、公開透明的原則。依法實施是指隨機抽查事項均應于法有據(jù)，嚴格按照隨機抽查事項清單組織實施，不得在清單之外設立或?qū)嵤z查事項。
全面檢查是指醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查要與協(xié)議管理和稽查審核密切協(xié)作配合，對同一檢查對象的多層級和多個檢查事項、多種檢查方式應聯(lián)合實施、一次性完成，提高監(jiān)管效能，減輕檢查對象負擔。
權責明確是指檢查組對具體的檢查過程、檢查結(jié)果、公開結(jié)果應依法負責;對隨機抽查中發(fā)現(xiàn)的問題由醫(yī)保行政部門和稽核部門按照職責歸屬和“誰管轄、誰負責”的原則分別實施后續(xù)處理，防止監(jiān)管脫節(jié)。
公開透明是指抽查清單、抽查計劃、抽取結(jié)果、抽查檢查及處理結(jié)果等應當依法公開。
第五條 縣醫(yī)療保障局按照屬地管理與分級管理相結(jié)合的原則，擬定本轄區(qū)內(nèi)的年度抽查計劃，組織實施對本轄區(qū)檢查對象的抽查。
第六條 縣醫(yī)療保障局制定本部門隨機抽查事項清單，明確抽查事項、檢查對象、抽查內(nèi)容、事項類別、檢查方式、檢查部門及實施層級和檢查依據(jù)，并向社會公布。隨機抽查事項分為重點檢查事項和一般檢查事項。嚴格控制重點檢查事項的數(shù)量和一般檢查事項的抽查比例。隨機抽查清單應當依據(jù)法律法規(guī)規(guī)章的立改廢釋、監(jiān)督管理政策的調(diào)整等實際情況進行動態(tài)調(diào)整。
第七條 縣醫(yī)療保障局依據(jù)隨機抽查事項清單，建立檢查對象名錄庫，統(tǒng)一標準內(nèi)容，并根據(jù)其存續(xù)狀態(tài)進行動態(tài)調(diào)整。明確監(jiān)管對象的名稱、營業(yè)(執(zhí)業(yè))場所、經(jīng)營范圍、法定代表人、統(tǒng)一社會信用代碼等基本信息。
第八條 縣醫(yī)療保障局根據(jù)機構(gòu)設置、人員配備實際，建立檢查人員名錄庫，統(tǒng)一標準內(nèi)容，檢查人員名錄庫由本部門所有具有行政執(zhí)法資格、從事監(jiān)管工作的人員組成，并隨人員單位變動、崗位調(diào)整等動態(tài)調(diào)整。可以通過政府購買服務方式聘請會計師事務所、商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)或者醫(yī)療、財務、信息等領域?qū)＜覅⑴c，通過聽取專家咨詢意見等方式輔助抽查，滿足專業(yè)性、技術性抽查需要。
第九條 縣醫(yī)療保障局應制定年度抽查計劃，包括檢查對象的范圍、抽查的內(nèi)容及方式、抽查的比例和頻次、實施檢查的時間和要求等;明確檢查內(nèi)容、檢查標準、檢查流程和檢查時限。
第十條 在同一年度內(nèi)對同一檢查對象的抽查次數(shù)原則上不超過兩次，要合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的抽查比例。縣醫(yī)療保障局根據(jù)信用等級和風險類別，對投訴舉報頻繁、監(jiān)管風險度高的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，制定實施專項抽查計劃，增加抽查頻次和抽查比例。
第十一條 縣醫(yī)療保障局通過抽查程序或現(xiàn)有平臺工具，分別從檢查對象名錄庫和檢查人員名錄庫中隨機搖號抽取檢查對象和檢查人員名單，并進行隨機匹配。建立檢查人員遞補抽取機制，對抽取的檢查人員應依法回避或因客觀原因無法參加檢查的，通過再次隨機搖號匹配的方式，確定遞補檢查人員。
第十二條 隨機抽查按照依法行政的原則，綜合采取現(xiàn)場檢查、書面檢查、網(wǎng)絡監(jiān)測、大數(shù)據(jù)分析等多種方式實施。隨機抽查可以利用其他行政執(zhí)法部門作出的檢查核查結(jié)果、人民法院依法作出的生效判決、仲裁機構(gòu)作出的生效裁決，并可根據(jù)需要委托會計師事務所、律師事務所、商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)開展專業(yè)服務。
第十三條 按照“誰抽查、誰錄入，誰查處、誰錄入”的原則，在相關法律法規(guī)規(guī)定的時限內(nèi)將抽查檢查結(jié)果、查處結(jié)果錄入醫(yī)療保障信息系統(tǒng)或省“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作平臺、互聯(lián)網(wǎng)十監(jiān)管”平臺，除涉及國家機密、商業(yè)秘密和個人隱私的內(nèi)容外，抽查事項、抽查主體、抽查方式、抽查依據(jù)、抽查計劃、抽查結(jié)果均通過門戶網(wǎng)站等渠道及時向社會公開，并將抽查結(jié)果、行政處罰信息推送至省公共信用信息平臺。
第十四條 縣醫(yī)療保障局加大對隨機抽查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)違約行為的懲處力度，違法違規(guī)行為涉及相關部門職能的，及時移交有管轄權的行政執(zhí)法部門查處;涉嫌構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第十五條 開展隨機抽查工作，檢查人員應當嚴格執(zhí)行法律法規(guī)規(guī)章和醫(yī)保政策規(guī)定，遵守工作紀律，依法行政、廉潔執(zhí)法、秉公辦事、不徇私情。檢查人員不按照法律法規(guī)規(guī)章和本細則開展隨機抽查，造成嚴重后果的，依法依規(guī)依紀追究責任。
第十六條 對用人單位參保登記的“雙隨機、一公開”監(jiān)管，另行規(guī)定。