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序號 |
抽查事項 |
檢查對象 |
抽查內(nèi)容 |
事項 類別 |
檢查方式 |
檢查部門及實施層級 |
檢查依據(jù) |
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1 |
2024年定點藥店醫(yī)保基金使用情況檢查 |
定點零 售藥店 |
一、定點藥店是否有下列一般違法行為:(一)串換藥品、醫(yī)用耗材;(二)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;(三)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納人醫(yī)療保障基金結(jié)算;(四)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。 二、定點藥店是否有下列醫(yī)保管理制度問題:(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作;(二)未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出人庫記錄等資料;(三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;(五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息;(六)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。 三、定點藥店是否存在下列騙保行為:(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù):(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;(三)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。 四、定點藥店及其工作人員是否存在下列行為:(一)收受賄賂或者取得其他非法收入的;(二)違反其他法律、行政法規(guī)的;(三)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為或者構(gòu)成犯罪的;(四)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，給有關(guān)單位或者個人造成損失的。 五、定點藥店是否存在下列重大違法行為:(一)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的;(二)侵占、挪用醫(yī)療保障基金并有違法所得的。 |
一般檢查事項 |
現(xiàn)場檢查、書面檢查、數(shù)據(jù)分析等 |
鄢陵縣醫(yī) 療保障局 |
1.《中華人民共和國社會保險法》第七十九條、第八十七條 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第三十九條、第四十條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十八條 |